长沙县“互联网+”医养结合服务

一、 应用简介

湖南省医养结合智能服务平台（简称：健康老龄）由中南大学湘雅医院承建，以卫生院为依托、以老龄健康服务平台为支撑，以智能终端和紧急呼救为纽带，整合果园镇医养结合资源和养老护理员团队，重点打造以“呼叫救助、居家照料、健康服务”为中心的智能居家养老服务网络，为辖区老年人提供综合性的医养服务。

果园镇卫生院“互联网+”医养结合服务团队由1名项目负责人，14名省市医联体专家，1名调度员，1名信息员，7名全科医生，7名护士，2名康复治疗师和2名药剂师组成。该应用目前覆盖辖区人口21007人，有7个村、社区，其中管理高血压患者4057人，糖尿病患者1029人，65岁及以上老年人4156人，失能、半失能老人179人。并于2021年10月19日在召开长沙县试点启动会，预计将覆盖长沙县135万居民。

到目前为止，设计了1个智慧医养卡通形象，录制2个宣传短视屏，1套统一的出诊服，1个统一的家庭医生智慧医养服务包。自7月上线试点，实名注册800余人次，累计服务近2000人次。

二、建设背景

为深入贯彻《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》精神，推动《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》与《关于深入推进医养结合发展的若干意见》有效落地，创新“互联网+”医养结合服务，支持开展上门服务，全面推进健康乡村建设，加强老年人、残疾人等重点人群健康服务，发展农村普惠型养老服务和互助性养老，湖南省卫生健康委员会、湖南省民政厅、湖南省工业和信息化厅、湖南省老龄工作委员会办公室《关于支持建设湖南省医养结合智能服务平台建议》（湘卫老龄发〔2020〕1号）文件指示，支持由中南大学湘雅医院和国家老年医学临床研究中心（湘雅）建设湖南省医养结合智能服务平台，充分发挥国家重点研发计划“医养结合支持解决方案研究”项目的顶层设计和科技引领作用，努力打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络，积极探索适合我省实际情况的医养结合模式。2021年3月在湖南省卫健委老龄处的支持下于长沙县选取具有代表性的果园镇卫生院启动试点工作。

三、实施方案

（一）项目架构

通过汲取各种先进的信息技术，创建 “系统+服务+老人+终端+监管”的智慧养老服务模式。

（二）建设内容

1、健康老龄服务平台

健康老龄服务平台，居民可通过签约医生或者团队及护理、康复预约上门的方式，享受居家日常医养结合服务。护理及康复服务会形成护理康复小结，方便用户后续服务或转诊。      

2、健康老龄工作平台

基层卫生医疗机构通过健康老龄工作平台实现医生、健康管理师对居民的健康管理服务，具体功能包括：人员管理、即时通讯、危急值预警、健康规划、报告解读等。

3、日间照料工作平台

社会健康管理机构、社会健康医疗服务机构可以通过日间照料工作平台，实现经过基本医疗健康照护培训护工对需长期居家卧床修养的老年人进行日间照料工作。    

4、护理上门服务平台

居民通过护理上门服务平台，可以实现：生命体征监测、氧气吸入、雾化吸入、吸痰、管饲、更换胃管、皮下注射（需要皮试的针剂除外）、血糖监测、静脉采血、标本采集、伤口护理、造口护理等护理内容的预约上门服务。

5、康复上门服务平台

居民通过康复上门服务平台，可以实现：使用辅助器具指导、神经发育疗法、运动再学习疗法、轮椅操作训练、日常生活活动能力训练、感知认知功能训练、手功能训练等康复内容的预约上门服务。     

6、健康教育平台

健康教育平台通过大数据分析，获取居民既往病史和健康现状，将健康知识精准推送给需要的居民，有效提升全民健康意识水平。

7、健康老龄评估平台

医生通过健康老龄评估平台，完善老年人的信息，使用平台科学的评估工具，实现老年人：常规评估、认知能力评估等内容的客观量化评估工作，平台根据评估结果智能计算老年人需要的护理等级，并出具护理建议。  

8、医养结合服务能力体系建设

成立湖南省医养结合智能服务平台专家组由顾问专家团、省级专家团、县市级专家团组成，其中顾问专家团、省级专家团由中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院等省内知名三级医院的专家组成，县市级专家由区域二级及以上医院的专家组成。专家组为医养结合服务提供专业指导、带教培训、质量控制、考核评估。

各级专家与基层医护遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度、形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”三级就医体系，依托湖南省医养结合智能服务平台形成“信息共享、服务同质、全程管理”的智慧医养服务体系，助力形成以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系，有效缓解老百姓特别是老年人的“看病难、看病贵”的难题。

（四）技术路线

1、基于J2EE技术体系，支持跨平台应用

J2EE技术提供了一个基于组件的方法来设计、开发、装配和部署企业级应用程序。

2、分布式文件存储

高性能分布式文件系统（FDFS）。 它的主要功能包括：文件存储，文件同步和文件访问，以及高容量和负载平衡。

3、工作流引擎

工作流（Workflow）就是工作流程的计算模型，即将工作流程中的工作如何前后组织在一起的逻辑和规则在计算机中以恰当的模型进行表示并对其实施计算。

四、应用效果

1、落实分级诊疗制度

实行“互联网+”医养结合服务，是落实国家分级诊疗制度的重要举措，引导优质医疗资源下沉，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

2、降低医疗费用

老年人群体不仅是生理脆弱人群，也是经济脆弱人群。经初略调查统计分析，实行“互联网+”医养结合服务，家庭病人的总费用、诊疗费、检查费、床位费、日均费用均低于住院患者。

3、后疫情时代避免门诊、住院中的交叉感染

后疫情时代，老年人住院患者不仅是院内感染的重点靶向人群，也是最终受害者，明显延长了患者的住院日，造成了经济上的直接和间接损失。实行“互联网+”医养结合服务，能有效避免老年人患者医院交叉感染事件的发生。

4、降低陪护压力

实行“互联网+”医养结合服务，能方便病人和家属，节省患者家庭的护理人力，避免家属在家庭和医院重复往返，减少陪护带来的经济损失和压力。

五、特色亮点

1、服务模式

“互联网+”医养结合服务在服务模式上的优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年照顾服务，能够满足高龄、失能、空巢、患病老人的医疗与养老多重需求，是一种创新型的服务模式。

2、服务内容

传统养老模式仅为老年人提供老年生活保障，“互联网+”医养结合服务则在提供传统养老模式所包含的基本养老服务的基础上，借助于智能化技术、物联网技术、穿戴式设备、现代医疗技术为老年人提供老年疾病、康复所需要的专业化医疗服务，实现了传统养老服务与现代医疗服务相结合。

3、服务主体

“医养结合”模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，在实践中，医疗机构及其分设或下属的养老单位，与医疗机构合作的养老院、福利院以及社区卫生服务中心等都可能成为医养结合的责任主体。

4、服务体系

多元化的责任主体使“医养结合”模式超越了传统养老模式的辖定范畴，建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。

六、推广价值

1、促进健康老年用品产业发展

 “互联网+”医养结合服务是以老年人为对象，为满足老年人健康、医疗和养老相融合的需求而提供老龄服务和用品的经济活动的集合。“互联网+”医养结合服务能进一步深化互联网、大数据、人工智能、5G等信息技术与健康老年用品产业融合发展，逐步构建完善的健康老年用品产业体系，增强适应老龄化社会的产业供给能力，不断满足老年人多样化、多层次消费需求，培育经济新增长点。

2、提高老年人生活质量

“互联网+”医养结合服务的实质，是把老年人健康养老服务需求的关口前移，把需求的重点放在“治未病”的健康管理上，达到少生病、生小病、晚生病的目标。

3、降低医疗保障与医疗服务体系压力

以老年人健康管理、疾病预防为主的“互联网+”医养结合服务，有望改变现在“重医不重康”的现状，在预期寿命不断提高的情况下，延长健康期，缩短带病期和伤残期，并尽可能提高老年人的自理能力，助力“健康长沙”建设，把疾病耗费的医疗卫生服务资源的压力降到最低，从源头上解决医疗保障制度和医疗卫生服务体系面临的压力。

承建单位：湖南鸿鸬智能科技有限公司